2021.08.30
新型コロナ医療崩壊の原因は開業医の不作為だ｜国民に活動制限を強いるのはムダ弾で筋違い
日本医師会の中川俊男会長（右）と東京都医師会の尾崎治夫会長（写真：時事通信）
新型コロナウイルス・デルタ株の流行で連日のように医療現場の窮状が伝えられている。医療提供体制の問題が指摘されながら拡大がなかなか進まない。 東京都は改正感染症法16条の2に基づき民間病院への協力を要請したが効果はあるのだろうか。何しろ、市井の多くの診療所やクリニックは1年半以上も「熱のある方は保健所へ連絡を」と張り紙したまま、頬かむりして新型コロナの診療に協力していない。勧告や名前の公表ぐらいでは効かないのではないか。
また、大規模病院や療養施設への応援、在宅療養者へのオンラインによる診療支援といった程度では不十分だ。一般の診療所の開業医がインフルエンザの場合と同様に外来診療や往診に応じる体制を作る必要がある。一方で、分科会の医師の一部や知事などが主張する国民へのより強力な活動制限、ロックダウンなどはすべきでない。以下、説明したい。
まず、新型コロナの被害は第4波までと現状の第5波とでは大きく異なる。簡潔に言えば、新型コロナはより広まりやすくより死ににくい病気になりつつある。テレビや新聞の多くが新型コロナのデルタ株についてネガティブな材料ばかりを強調して報道しているが、データからは異なる姿が見えてくる。
5月中旬をピークとする第4波についてデータを7日移動平均で見るとピーク時には感染者数（検査陽性者数）は6400人、死者数のピークは100人前後で推移した。これに対し、8月20日は感染者数は4倍の2.5万人に達し、その後も2.2～2.3万人で推移しているが、死者数は30～35人で推移し、陽性者数に対する死者数の比率は圧倒的に少なくなっている。下のグラフの山の大きさを見るとわかりやすい。したがって重症者の数は増加しているが比率でみると小さくなっているのだ。
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季節性インフルエンザが流行すると国内で1年間に1000万～1500万人が罹患し、約1万人が亡くなる（注）。ワクチンや治療薬にも限界があるからだが、ほかの病気と同様に外来診療を行っている。新型コロナもワクチンや重症化を防ぐ薬も揃いつつあるし、医療現場には換気や防護服など感染制御をしながら治療にあたって回復を促すノウハウが、積み上がってきている。つまり、インフルエンザ並みに診療できる条件が揃いつつある。
（注）インフルエンザの死者は2018に3325人、2019年に3575人なので新型コロナよりも大幅に少ないというコメントがまま見られるがこれはデータの背景を無視した誤りだ。新型コロナは陽性者の全部報告が義務づけられ、2020年6月18日以降は厚労省の事務連絡で検査陽性者の死はすべて新型コロナによる死と報告してよいことになり、過剰計上となっている。だが、インフルエンザの場合は患者が進んで診療を受け、かつ、ほかの疾患を抱えていた場合には医師による検死で確定されたものに限られる。国立感染症研究所では超過死亡概念でインフルエンザの死者年間約1万人と推計している。
移動制限でも感染抑止はできず、経済を潰す
他方、こうした広まりやすいウイルスを人の移動制限で抑え込むのは困難だ。人の移動と感染拡大との連動性が失われていることもデータで確認できる。
人の移動制限は効果が薄いのに対して経済に及ぼす打撃が大きく、極めて非効率なのだ。諸外国のロックダウンも変異株がはやるたびに繰り返す羽目に陥っている。（参考記事「根拠なき緊急事態宣言はもはや人災でしかない」「日本とコロナ､改革すべきは医療制度と財政政策」）。
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感染症対策に携わる医師は、「個々人が半径2メートル以内の感染対策、すなわちマスク着用によって飛沫を浴びない、こまめな手洗い、換気をきっちり行うことの効果はとても高い。本来はそれさえできれば、人の移動を制限することは必要ない」と話す。
さらに、「子どもの感染が問題になっているが、10代以下の子どもは新型コロナで1人も死んでいない。しかし、季節性のインフルエンザでは乳幼児や10代以下の子どもたちが死ぬ。2019年にも65人が亡くなっている。子どもにとっては明らかに季節性インフルエンザのほうが怖い」という。
新型コロナの被害状況、人口比で見た感染者数、重症者数、死者数がかねて欧米よりも大幅に少ないのは周知のとおりだ。これは今も変わらない。一方、日本の人口当たり病床数はOECD（経済協力開発機構）諸国中で最多、医師数はやや少ないがアメリカとほぼ同程度だ。病床の総数は130万床、医師数は32万人である。（参考記事「起こるはずのない｢医療崩壊｣日本で起きる真因」「コロナ｢医療逼迫｣に｢国民が我慢せよ｣は筋違い」）
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ところが、足元で入院加療を要する患者が21万人、重症者は2000人にも満たない状況で、医療崩壊が起きるのは、新型コロナに対応できる病床数が少なく、診療に携わる医師が極端に少ないからだ。8月18日時点の報告で、新型コロナ向けにすぐに対応できる病床数として確保されているのは3万6314床、重症者用では5176床にすぎず、宿泊療養施設が3万8577室だ。日本の特徴は病院の81％が民間であり、また病床を持たない診療所も新型コロナ診療に携わっていないところが多い。
対してEU（欧州連合）諸国では公的病院が66％である。そのうえで、すでに昨年から欧米先進国では新型コロナ患者の多くは自宅で療養し、外来診療・往診で治療を受け、悪化・重症化の兆しが出たら入院する形だ。日本で自宅療養が問題なのは、医師が診療せず不安なまま放置され、悪化したときには手遅れという状態になるからだ。多くが軽症で治るのだから外来診療や往診ができれば、状態に応じて入院やICUでの措置が決められるので対応がスムーズになる。
開業医と勤務医の格差、歪んだ資源配分
日本の医療提供体制が特異なのには理由がある。戦後、地域医療を再建するため、開業医は優遇税制、診療報酬制度で保護された。そうした中で、日本医師会は資金力をつけ、その推挙する候補が議員になるといった形で、国政から市町村に至るまでの大きな政治的影響力を持つに至った。
他方、多くが救急医療を担う日本の公立病院の勤務体系は過酷で、これは今に始まったことではない。新型コロナの流行以前から問題視されていた。働き方改革で一般労働者の時間外労働は年間360時間まで、例外的な場合の上限が720時間となったが、大病院の救急救命医や研修医などは時間外労働の上限が年間1860時間で、これ自体が過労死レベルだ。実際にはこれを超えて働き、過労死や過労自殺に至るケースもある。
このような状況なので、資金のある人は自分の勤務を自由に管理できる開業医を選び、その結果、開業医の数は余剰になり、ムダな検査、ムダな投薬で収益を確保し、経営を成り立たせようとする。日本の社会保障費の膨張の大きな要因の1つともなり、悪循環が続いている。
医療行政や政治にも詳しいピクテ投信投資顧問のエコノミスト、市川眞一シニア・フェローは「価格体系が間違っているので資源配分がゆがんでいる。地域の開業医が守られるように公定価格を付けてしまっているがゆえに、基幹病院の数が足りなくなり、新型コロナの医療逼迫・崩壊という事態にもつながっている。過酷な勤務をしている医師の賃金が上がらないのに、医療費のムダ遣いは増えている」と指摘する。
ついでに言えば、診療報酬制度の引き下げには日本医師会が抵抗するため、薬価引き下げで帳尻を合わせることが多い。製薬会社が新薬を開発してもすぐにあまり儲からなくなるため、ワクチンや新薬を開発するインセンティブを下げてしまっているという実態もある。
日本医師会は医師たちを代表する位置づけとして、政府に対応しているが、実際には任意団体で32万人の医師のうち会員は17万人だ。うち開業医8万3000人、残りは勤務医や研修医だが、勤務医は医師会に入っていても忙しく医師会の活動などできないので、成功した開業医の利権団体になっている。つまりは新型コロナについては何の苦労もしていない医師たちを代弁する組織である。
内部事情に詳しい医師は「東京都医師会の尾崎治夫会長は『医師会は任意加入団体だから会員に強制なんてできない。皆の意見を伝えるだけの団体だ』と言っている。それなら、医師の代表として政府との交渉の窓口になっているのはおかしいではないか」と憤る。
国難で動かない医師を公定価格で守り続けるのか
メディアの多くは新型コロナと闘う公立病院の医師・看護師たちの姿を取材して、これと対比して「国民の危機意識が低い」といった報道姿勢だ。こうした対立構造を演出しているのが、記者の取材に対し「国民の気の緩み」といった発言を繰り返す日本医師会の中川俊男会長をはじめとする幹部や政府の対策分科会の医師たちである点には注意が必要だ。
その一方で、医師会や分科会はこの1年半、医療体制の拡充に本気で取り組まず、政府や自治体の「お願い」に対し追加手当ばかり要求してきた。民間病院や開業医の診療への参加は心あるごく一部の医師による自主的なものにとどまっている。民間経営とはいっても、公的インフラとして診療報酬で守られているのだから、パンデミック危機という国難で動かないのなら、今後も見据えて診療報酬制度の抜本的な見直しを行うべきだ。
大手メディアは専門家、専門家と持ち上げるが、「民間で診るのは無理」とできない理由をあげつらう人々が真のプロフェッショナルといえるのだろうか。また、いつまでこの逃げ口上を続けるつもりだろうか。どんな業界でもプロであればできるようにさまざまな連携や協力、工夫をこらして解決に努力するものだ。実際にそうしている医師も少ないが存在する。
今年2月に新型コロナは法的に「新型インフルエンザ等感染症」として位置づけられ、感染症対策としては、国民の私権を最大限に制限できるようになった。ところが、新型コロナ感染症対策分科会の尾身茂会長や知事たちはもっと制限できるよう法改正せよという。全体主義国家を目指せというのか。
学校の学校の夏休みを延長せよという尾身氏の発言が注目されているが、たびたびの対面授業の削減は、将来を担う子どもたちの教育に禍根を残しうる。新型コロナのまん延防止の観点だけでは決められないことで違和感がある。このような事態を招いているのは、政府が決断力を持たずに、分科会に頼っているためだ。「政府が対策案を分科会に諮る、という状態は完全に役割が転倒している。野党も国会で尾身さんに答えさせるのがおかしい。官邸がまったく機能しなくなっている」とピクテの市川氏は指摘する。
本来、分科会はあくまでも感染症の専門家として政府に意見を具申する立場だ。新型コロナに対してどういう戦略を取るのかについては、感染症の専門家の意見のほかにも社会的、経済的、政治的なさまざまな観点の情報・意見からも総合的に考えて、政府、つまりは菅首相が最終的に決断すべきものだ。
医療のための国民ではなく、国民のための医療を
政府は新型コロナから逃げている医療従事者にもっと強い権限を行使するべきだ。医療関係者に医療の提供を要請する法律の条文としては、改正感染症法16条の2の他に、新型インフルエンザ等対策特別措置法31条もある。 この法律ではコロナ診療を、直接に法的拘束力を持って医療者に強制することができる。その不服従には行政処分を行うという運用もありうる。ちなみに、特措法の改正で今年2月には飲食・宿泊業者などを念頭に事業者が従わない場合の過料を定めた。
一般の守られていない事業者を対象に、十分な補償もせずに素早く過料の規定を導入しておいて、なぜ、公的制度で守られている医師に強制力を働かせようとしないのか。特措法31条を抜かずの宝刀にしておかずに、その運用も検討するべきだ。「既得権益を打ち破る」と就任時に語った菅首相の政治力が問われる。
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提供元：新型コロナ医療崩壊の原因は開業医の不作為だ｜東洋経済オンライン
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